APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI RELATIVI ALLE POLIZZE ALL RISKS PATRIMONIO (LOTTO 1) E RCT/O (LOTTO 2) – GARA N. 518
dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………….………………………………………….……
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..................................
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dell’Impresa / Società .......................…................................................................................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ...............……...........…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ...........…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................……..........……………. n .……
telefono …….………………………………………………………………………………………………………..
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI IN SEGUITO AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
1)	che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che, anche in assenza nei miei confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.
2)	che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità professionale.
 (In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
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FIRMA

Data ................................................

NOTA BENE:

a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara.

b)	costituirà motivo di esclusione dalla gara la mancata presentazione della presente dichiarazione da parte dei soggetti ad essa tenuti o l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.;

c)	vedasi l’art. 11 del disciplinare di gara per quanto concerne l’informativa sul trattamento dei dati personali