Area Servizi al Cittadino
Servizio Immigrazione e Pari Opportunità
Via Roma n. 101                                                                                              Orario al pubblico:
Tel. 0574/1835420                                                                                           Lunedì e Giovedì 9.00-13.00/15.00-17.00
Fax 0574/1837413                                                                                           Martedì e Venerdì 9.00-13.00
Numero Verde 800242525                                                                               Mercoledì chiuso
immigrazione@comune.prato.it                                                                       www.comune.prato.it
Posta certificata: comune.prato@postacert.toscana.it                                      p.iva. 00337360978 - cod.fisc. 84006890481	
MODELLO A) - Domanda di partecipazione

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DI CORSI DI LINGUA RIVOLTI A CITTADINI ITALIANI E STRANIERI E DI ATTIVITA’ DI FACILITAZIONE LINGUISTICA E MEDIAZIONE LINGUISTICO-CULTURALE DA REALIZZARSI NELLE SCUOLE DEL PRIMO CICLO DELL’ISTRUZIONE DEL COMUNE DI PRATO PER 24 MESI EVENTUALMENTE RINNOVABILE PER ULTERIORI 24 MESI.

CODICE IDENTIFICATIVO DELLA GARA (CIG 2576781AF0)
Categoria del servizio: CPV 80580000-3 (organizzazione di corsi di lingua)

IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O DI CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI GIÀ’ COSTITUITI O DA COSTITUIRE, DOVRA’ ESSERE PRESENTATA UNA ISTANZA E DICHIARAZIONE PER CIASCUNA IMPRESA RAGGRUPPATA/RAGGRUPPANDA O CONSORZIATA/CONSORZIANDA.

Io sottoscritto …………………………………………………………….………………………..……………
nato a …………………... il ........……................... nella mia qualità di .......………….................….................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………..........................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società  .................….........................................................
………………………………………………….., forma giuridica ....………....................…...............….….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………………….…..................,
con sede legale in ...........................……… Via/P.zza …..............…..…........... n … telefono …….…………
fax ……………………………

CHIEDO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO ED A TAL FINE, ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO 

DICHIARO

1)	(per tutti) di destinare allo svolgimento delle attività di coordinatore operativo e referente dell’appalto il soggetto indicato in sede di gara e di sostituirlo solo con personale di analoga professionalità e previa autorizzazione dell’amministrazione comunale;
2)	(per tutti) che non sussistono, nell’anno precedente, a carico del titolare o del direttore tecnico (per le imprese individuali), dei soci o del direttore tecnico (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari o del direttore tecnico (per le società in accomandita semplice), degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci (per le altre società) procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 e che la Procura della Repubblica competente presso la quale verificare i carichi pendenti del sottoscritto è la seguente:
PROCURA DELLA REPUBBLICA di …………………………….…………… con sede in ………………………… via …………………………… nr… fax …………..………………...………….
3)	(per tutti) che non sono state pronunciate a carico del titolare o del direttore tecnico (per le imprese individuali), dei soci o del direttore tecnico (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari o del direttore tecnico (per le società in accomandita semplice), degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci (per le altre società) sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità o di quelli previsti dall’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2044/18 che incidono sulla moralità professionale ovvero il reato è stato depenalizzato o estinto dopo la condanna stessa o revocato o è intervenuta la riabilitazione
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, ricordando che non è obbligatorio indicare le sentenze definitive di condanna per reati depenalizzati o dichiarati estinti dopo la condanna, ovvero per le quali sia intervenuta la riabilitazione ovvero sia stata revocata la condanna medesima)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[N.B. Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 2 e 3, qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può utilizzare il “Modello D – dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 ai sensi del D.P.R. n. 445/2000”. Tale documento deve essere sottoscritto secondo le modalità della nota 1 in calce alla presente domanda e deve essere allegata fotocopia dei documenti di identità per tutti i soggetti firmatari. 

4)	(per tutti) che l’Impresa/Società non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
5)	(per tutti) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19/3/1990 n. 55
ovvero
che la violazione è avvenuta in data anteriore ad un anno precedente alla data di pubblicazione del bando e la causa è stata rimossa (indicare data dell’accertamento definitivo della violazione e se la causa è stata rimossa……………………………………………………………………………………………...);
6) (per tutti) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di  sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stati destinatari di provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs. n.81/2008, tutt’ora efficaci; (si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81)
7)	(per tutti) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate precedentemente da codesta stazione appaltante;
8)	(per tutti) l’inesistenza, a carico dell’Impresa/Società, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita la sede (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all’art. 48 bis co. 1 e 2 bis del DPR 29/09/1973 n. 602) [sede dell’Agenzia delle Entrate competente: Comune …………….. Prov. ……………   Via …………… nr. …. tel…………….…... fax………….……..];
9)	(per tutti) che non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 co. 10 del D.Lgs. n. 163/2006 per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
10)	(per tutti) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui alla L. 266/2002. Per gli operatori stabiliti in stati diversi dall’Italia devono dimostrare il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del DURC);
11)	(per tutti) che a carico dell’Impresa/Società non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque l’Impresa/Società non si trova in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione; 
12)	(solo nel caso che nell’anno precedente la pubblicazione del bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante intendendosi per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito le cariche di cui ai precedenti punti n. 2 e 3 anche nel caso in cui ci siano imprese che si siano fuse nell’Impresa concorrente)
che nei confronti del Sig ……………………………………….…………………………………….. nato a ……………………………………… il …………………………………… cessato dalla carica di …………………………………….. in data ………………………… non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P. o della Direttiva CE 2044/18; (In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative condanne, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione ed allegare la documentazione atta a dimostrare l’avvenuta dissociazione. N.B. qualora la Commissione di gara valuti che i reati incidano sulla moralità professionale, il concorrente sarà escluso qualora non abbia dimostrato che vi sia stato completa e effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.  
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13)	di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare integralmente tutte le condizioni poste negli atti di gara e cioè nel bando e nel capitolato speciale di appalto;
14)	(per tutti) che l’IMPRESA/SOCIETA’ è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al …………………………………………………...………, ha il seguente oggetto sociale ………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………………….………………………………………………………...…………………………………………….. ed esercita l’attività di ………………………….………….…………………..
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
15)	(per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita):
       ………………………………………………….…………………………………………………………...
       ………………………………………………….…………………………………………………………...
16)	(per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza): ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
17)	 (solo per le società con socio unico) che il socio unico è: (indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita)  ……………………………………………………………………………………………………
18)	(solo per le società con meno di 4 soci) che il socio di maggioranza è:  (indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita) …..………………………………………………………………………………………
19)	(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita): …………………………………………….………………………………………
      …………………………………………….…………………………………………………………………
20)	(solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita) …………………………………………………………….… e che i soci accomandanti sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
21)	(per tutti, ma solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: ……………….………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...……………
22)	(per tutti) 
⁭ di non essere una società “in house”; 
oppure
⁭ di essere una società “in house” costituita ovvero di cui siano soci il Comune di Prato o da aziende da esso controllate.

23)	(per tutti) e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto (contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
□	è necessaria
□	non  è necessaria
      la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti;

24)	(per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig. ……………………………… nato a ………………… il ………………… (C.F. ………………………) nella sua qualità di ………………………… …………………………….… può impegnare l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ……………….. a rogito del Notaio ……………………………………………… rep. n. ……..…………;
25)	(per tutti) di allegare alla presente domanda le dichiarazioni di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 385/1993 attestanti l’idoneità finanziaria ed economica del concorrente; (N.B. Occorre allegare le dichiarazioni nella Busta 1 – Documentazione amministrativa: il presente requisito non è autocertificabile); 
26)	(per tutti) che le risultanze del bilancio dell’ultimo biennio (anno 2009 e 2010) sono le seguenti (il prospetto che segue è riportato a titolo indicativo):

Bilancio 2009
		
STATO PATRIMONIALE  AL 31/12/2009	 	 	
 	 	ATTIVO	 	IMPORTI PARZIALI	CONSISTENZA INIZIALE	
A)	 	CREDITI VERSO SOCI PER VERSAMENTI ANCOIRA DOVUTI	 	 	 	
B)	 	IMMOBILIZZAZIONI	 	 	 	
 				 	 	
 	 	1	IMMOBILIZZAZIONI IMMATERIALI	 	 	
 	 	2	IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI	 	 	
 	 	3	IMMOBILIZZAZIONI FINANZIARIE	 	 	
C)	 	ATTIVO CIRCOLANTE	 	 	 	
 	 	1	RIMANENZE	 	 	
 	 	2	CREDITI	 	 	
 	 	3	ATTIVITA' FINANZIARIE CHE NON COSTITUISCONO IMMOBILIZZAZIONI	 	 	
 	 	4	DISPONIBILITA' LIQUIDE	 	 	
D)	 	RATEI E RISCONTI	 	 	 	
 	TOTALE ATTIVO (A+B+C)	 	 	 	

 	 	CONTO ECONOMICO AL 31/12/2009	 	IMPORTI TOTALI	
A)		VALORE DELLA PRODUZIONE	 	 	
B)		COSTI DELLA PRODUZIONE	 	 	
 		DIFFERERNZA FRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE  (A - B)		 	
C)		PROVENTI E ONERI FINANZIARI	 	 	
D)		RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE	 	 	
E)		PROVENTI ED ONERI STRAORDINARI	 	 	
 		RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE  (A - B +/- C +/- D +/- E)	 	 	
 		IMPOSTE SUL REDDITO DI ESERCIZIO	 	 	
 		UTILE (PERDITA) DI ESERCIZIO	 	 	

Bilancio 2010

STATO PATRIMONIALE  AL 31/12/2010	 	 	
 	 	ATTIVO	 	IMPORTI PARZIALI	CONSISTENZA INIZIALE	
A)	 	CREDITI VERSO SOCI PER VERSAMENTI ANCOIRA DOVUTI	 	 	 	
B)	 	IMMOBILIZZAZIONI	 	 	 	
 				 	 	
 	 	1	IMMOBILIZZAZIONI IMMATERIALI	 	 	
 	 	2	IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI	 	 	
 	 	3	IMMOBILIZZAZIONI FINANZIARIE	 	 	
C)	 	ATTIVO CIRCOLANTE	 	 	 	
 	 	1	RIMANENZE	 	 	
 	 	2	CREDITI	 	 	
 	 	3	ATTIVITA' FINANZIARIE CHE NON COSTITUISCONO IMMOBILIZZAZIONI	 	 	
 	 	4	DISPONIBILITA' LIQUIDE	 	 	
D)	 	RATEI E RISCONTI	 	 	 	
 	TOTALE DELL'ATTIVO (A+B+C)	 	 	 	

 	 	PASSIVO	IMPORTI PARZIALI	CONSISTENZA INIZIALE	
A)	 	PATRIMONIO NETTO	 	 	
B)	 	FONDI PER RISCHI ED ONERI	 	 	
C)	 	TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO	 	 	
 D)	 	DEBITI	 	 	
 E)	 	RATEI E RISCONTI	 	 	
D)	 	RATEI E RISCONTI	 	 	
 	TOTALE DEL PASSIVO   (A+B+C +D+E)	 	 	

 	 	CONTO ECONOMICO AL 31/12/2010	 	IMPORTI TOTALI	
 			 	 	
A)		VALORE DELLA PRODUZIONE	 	 	
B)		COSTI DELLA PRODUZIONE	 	 	
 		DIFFERERNZA FRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE  (A - B)		 	
C)		PROVENTI E ONERI FINANZIARI	 	 	
D)		RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE	 	 	
E)		PROVENTI ED ONERI STRAORDINARI	 	 	
 		RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE  (A - B +/- C +/- D +/- E)	 	 	
 		IMPOSTE SUL REDDITO DI ESERCIZIO	 	 	
 		UTILE (PERDITA) DI ESERCIZIO	 	 	

27)	(per tutti) che il fatturato globale d’impresa realizzato nell’ultimo triennio (2008-2009-2010) è il seguente:
Anno 2008: euro………………. 
Anno 2009: euro……………….
Anno 2010: euro……………….

28)	(per tutti) di aver realizzato negli ultimi 3 anni (dal 01.01.2008 al 31.12.2010) i seguenti servizi analoghi a quelli oggetto della presente gara a favore di amministrazioni o Enti pubblici e/o soggetti privati per importi complessivi nel triennio pari ad almeno euro 250.000,00 (duecentocinquantamila/00) IVA esclusa, indicando i servizi, il soggetto committente, le date e gli importi

Descrizione del servizio	Soggetto committente	Periodo del contratto	Importo del contratto 	
		dal ________
al _________		
		dal ________
al _________		
		dal ________
al _________		
		dal ________
al _________		

29)	(per tutti) il Coordinatore Operativo e Referente per l’appalto è: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (N.B. allegare curriculum del responsabile nella Busta 1 – Documentazione amministrativa);

30)	 (per tutti) che la struttura tecnica ovvero il soggetto incaricato dei controlli di qualità sui servizi erogati con particolare riguardo del miglioramento del livello di conoscenza delle lingue secondo il metodo Common European Framework of Reference for Languages: Learning, Teaching, Assessment (CEFR) è:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (N.B. allegare curriculum del responsabile ovvero descrivere la struttura tecnica nella Busta 1 – Documentazione amministrativa);

31)	(per tutti)  (Barrare l’alternativa che interessa)
          di essere accreditato per lo svolgimento di servizi di formazione secondo le norme nazionali e  regionali vigenti oltre che secondo le direttive stabilite dalla Regione Toscana, in particolare la direttiva di cui alle D.G.R. Toscana n. 436 del 12/05/2003 e s.m.i., ovvero secondo le direttive stabilite da altra Regione italiana;
oppure
di di aver avviato la procedura per essere accreditato per lo svolgimento di servizi di formazione secondo le norme nazionali e regionali vigenti oltre che secondo le direttive stabilite dalla Regione Toscana, in particolare la direttiva di cui alla D.G.R. Toscana n.436 del 12/05/2003 e s.m.i., ovvero secondo le direttive stabilite da altra Regione italiana e di essere consapevole che se non otterrà lo stesso entro la data di stipula del contratto incorrerà nella decadenza dell’aggiudicazione; 
32)	(per tutti - contrassegnare, a seconda del caso che interessa, la voce 32.A), 32.B), 32.C), 32.D) 32) E, 32) F o 32) G)
che la Società/Impresa che rappresento, partecipa alla presente gara:

32) A        	Esclusivamente come singolo soggetto ex art. 34 lett. a) D.Lgs. 163/2006;
	32) B 	come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34        lett. d) D.Lgs n. 163/2006;
	32) C 	come consorzio di concorrenti ex art. 34 lett. e) D.Lgs. 163/2006;
	32) D 	come operatore economico ex art. 34 comma 1 lett. f-bis) costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi dell’UE;
32) E) 	  come Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) ex art. 34 lett. f) D.Lgs     163/2006 costituito, ai sensi dell’art. 34 D.Lgs. 163/06, con atto del Notaio ……………………………. in data …….……….. rep. …………..………… 
(Per i soggetti di cui ai punti 32B e 32C indicare nome del consorzio/raggruppamento) ………………………………………………………è stato costituito con atto del Notaio …………………………….………………………………… in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento oppure che sono consorziate oppure per i soggetti di cui al precedente punto 32E che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006): ..………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….…….…………………………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) oppure, in caso di consorzio lett. e) o di soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006, possiede i requisiti di qualificazione ed è la seguente ditta/società: 
……………………………………………………………….………………………..…….………………
con sede in: …………………………………………………………………………………..……………..
e partecipa al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio
	………………………………………………………………………………………….………...………….;
……………………………………………………………………………………………………………….;
corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%;
mentre le citate Imprese mandanti o consorziate o membri di GEIE partecipano al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti dei servizi:
Impresa…………………………………………………………………..
parti dei servizi in appalto:
	…………………………………………………………………………….;
    	…………………………………………………………………………….;
corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%.
Impresa…………………………………………………………………..
parti dei servizi in appalto:
	…………………………………………………………………………….;
    	…………………………………………………………………………….;
corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%.

N.B. NELLA DICHIARAZIONE CHE PRECEDE E’ OBBLIGATORIO, L’INSERIMENTO DELLE PARTI DEI SERVIZI E DELLE ATTIVITA’ CHE CIASCUN COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO/CONSORZIO/GEIE INTENDE ASSUMERE E DELLA CORRISPONDENTE QUOTA DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO, FACENDO ATTENZIONE CHE COMPLESSIVAMENTE I SERVIZI E LE ATTIVITA’ ACCESSORIE SIANO ASSUNTE PER INTERO, CHE LA SOMMA DELLE PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO SIA PARI AL 100% E CHE LA MANDATARIA/CONSORZIO/MEMBRO DEL GEIE ASSUMA UNA QUOTA DI PARTECIPAZIONE MAGGIORITARIA.

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e) del D.Lgs. 163/06 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.Lgs 163/06 che la Società/Impresa che rappresento partecipa al presente appalto come membro del (contrassegnare l’ipotesi che ricorre):
32) F	come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34        lett.d) D.Lgs 163/2006;
	32) G	come consorzio di concorrenti ex art. 34 lett. e) D.Lgs 163/2006;

che in caso di aggiudicazione sarà costituito da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento oppure che si consorzieranno):
………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………..……………………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) oppure che, in caso di consorzio lett. e) del D.Lgs 163/2006, possiede i requisiti di qualificazione nella misura richiesta per la mandataria, sarà:
 …………………………..…………..……………………
con sede in: ………………………………………………………………………………………….……..
e partecipa al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti dei servizi: …..…………………….;   	……………………………………………………………………………………………………………..;corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%.
mentre le citate Imprese mandanti o consorziate partecipano al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti dei servizi:
Impresa…………………………………………………………………..
parti dei servizi in appalto:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…….;
    
corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%.
Impresa…………………………………………………………………..
parti dei servizi in appalto: 	……………………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………….….;
corrispondenti ad una quota di partecipazione al raggruppamento, calcolata secondo l’offerta presentata, del ………….%.

N.B. NELLA DICHIARAZIONE CHE PRECEDE E’ OBBLIGATORIO, L’INSERIMENTO DELLE PARTI DEI SERVIZI E DELLE ATTIVITA’ CHE CIASCUN COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO / CONSORZIO INTENDE ASSUMERE E DELLA CORRISPONDENTE QUOTA DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO FACENDO ATTENZIONE CHE COMPLESSIVAMENTE I SERVIZI E LE ATTIVITA’ ACCESSORIE SIANO ASSUNTE PER INTERO, CHE LA SOMMA DELLE PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO SIA PARI AL 100% E CHE LA MANDATARIA ASSUMA UNA QUOTA DI PARTECIPAZIONE MAGGIORITARIA.

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. f)bis D.Lgs. 163/06 e successive modificazioni 
33)	(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006)
che l’impresa da me rappresentata è un (contrassegnare la voce che interessa)

   	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006
   	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
………………………………………………………………………………………………..…………..
…………………………………………………………………………………………………………
34)	(per tutti – contrassegnare alternativamente e completare con i dati richiesti le voci 34.A o 34.B o 34.C a seconda del caso che ricorre)
   	34.A) di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con alcun partecipante alla presente procedura di gara;
   	34.B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile;
   	34.C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura del soggetto avente Ragione Sociale ……………………………………………… e Codice Fiscale …………………………. che si trova, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile;
e di aver formulato autonomamente l’offerta;

35)	 (per tutti) di aver giudicato i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l’offerta economica presentata;
36)	(per tutti) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
37)	 (per tutti) che l’impresa/società non partecipa alla presente gara in più di una associazione temporanea di concorrenti ovvero non partecipa alla presente gara in forma individuale qualora concorra alla gara medesima in associazione;
38)	(per tutti) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. 12/3/1999 n. 68;
39)	(per tutti) che l’Impresa/Società ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
40)	(per tutti) di non avere commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell’art. 43, D. Lgs. 286/1998, recante “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”;
41)	(per tutti) che l’Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale):
- POSIZIONE I.N.P.S.
Matricola________________________ Sede____________________ 
dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________
- POSIZIONE I.N.A.I.L.
       Cod. Ditta_________________________ P.A.T. _________________________ 
dichiara di essere in regola con il pagamento dei premi assicurativi dovuti a tutto il _________________ che applica il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ……………………………....………. e che ha la seguente dimensione aziendale:
   	Da 0 a 5 	   	Da 6 a 15	   	Da 16 a 50	   	Da 51 a 100
   	Oltre 100
42)	 (per tutti) di essere in regola con tutte le autorizzazioni amministrative richieste dalla vigente normativa di settore per l’effettuazione del servizio in oggetto;
43)	(per tutti) di obbligarsi ad applicare integralmente, nell’esecuzione della servizi che forma oggetto dell’appalto, tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro della categoria di appartenenza; 
44)	(per tutti) che l’Impresa/Società, ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. n. 383/2001 e successive modifiche e integrazioni, non si avvale di piani individuali di emersione ovvero che il periodo di emersione si è comunque concluso;
45)	(solo nel caso in cui il concorrente sia cittadino di uno stato membro dell’U.E. non residente in Italia) di essere iscritto nei registri professionali e commerciali di cui all’allegato XI B del D.Lgs. 163/2006. N.B. alla domanda deve essere allegata dichiarazione giurata o altro atto secondo le modalità vigenti nello Stato membro nel quale è stabilita la sede dell’impresa concorrente. 
46)	(per tutti) di accettare la possibilità che – su richiesta dell’Amministrazione Comunale - di procedere all’esecuzione anticipata del servizio ove sussistano motivi di interesse pubblico e dichiara di essere consapevole che la durata massima della predetta esecuzione non potrà superare 60 giorni ovvero la data di stipula del contratto definitivo e che in caso di annullamento dell’aggiudicazione da parte del competente TAR la stessa si ritiene risolta di pieno diritto;
47)	(per tutti) di aver preso visione del Codice deontologico e degli appalti comunali, approvato dalla Giunta comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, consultabile sul sito www.comune.prato.it/economia/codice e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute.
48)	(per tutti) di essere consapevole che l’Amministrazione aggiudicatrice, nel caso in cui l’aggiudicatario non costituisca la garanzia fideiussoria per l’esecuzione di cui all’art. 20 del bando di gara, è legittimata a revocare l’affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria ed ad aggiudicare la concessione al concorrente che segue in graduatoria; 
49)	(per tutti)  che le eventuali comunicazioni relativamente alla presente gara devono essere inoltrate con una delle seguenti modalità: indirizzo di posta elettronica certificata ________________________________ oppure numero di fax ___________________________  e di sollevare la stazione appaltante da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 
50)	 (per tutti) che l’offerta è valida per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa; 
51)	(per tutti) di essere consapevole e di accettare che, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, i dati forniti dall’Impresa nel presente procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara ed all’eventuale successiva stipula e gestione del contratto conseguente all’aggiudicazione dell’appalto.

Luogo, Data .......................
                                                                 Timbro della società/associazione/ente/consorzio/Soggetto giuridico
							    Firma del legale rappresentante
						____________________________________________

NOTA BENE:
1)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 2 e 3 devono essere personalmente rese, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/2006 e cioè: dal titolare e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di impresa individuale, da ogni socio e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di società in accomandita semplice; da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di società di altro tipo o consorzio. Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 2 e 3 qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, deve utilizzare il “modello D- dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 ai sensi del D.P.R. n. 445/2000”, compilare, sottoscrivere tale modello ed allegare fotocopia di proprio documento di identità.
2)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
3)	Le cause di esclusione previste dal presente bando per l’assenza dei requisiti di cui all’art 38 del D.Lgs. n. 163/2006 non si applicano alla società o aziende sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.Lgs. n. 306/1992 convertito in L. 356/1992 o dalla L. 575/1965 ed affidate ad un curatore o amministratore giudiziario limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento.
4)	Si precisa che in caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità  dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto per un periodo di un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia.
5)	Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.