Procedura di selezione ad evidenza pubblica per l’individuazione di un soggetto partner e gestore dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela rivolti ai R.A.R.U. (Richiedenti Asilo, Rifugiati e Umanitari) per la presentazione di un progetto territoriale aderente al Sistema di Protezione per Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) 

Domanda di ammissione alla procedura 
(MODELLO “A”) 

Modello di autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere da parte del partecipante ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni.

Il sottoscritto ………………………………nato a ..…………………………….. il ………………. in qualità di ………………………………………………………..…… (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. …………… del …………….……, autorizzato a rappresentare legalmente l’ente/associazione/soggetto giuridico…………………………………………………...., forma giuridica ………………………………., codice fiscale …………………………..…………., partita IVA …………………..…………….…, con sede legale in …………………………………., via/piazza ……………………………..………., n. …………, telefono …………………………, fax …………………………………......, e-mail ………………………...………………………….
CON ESPRESSO RIFERIMENTO AL SOGGETTO GIURIDICO CHE RAPPRESENTA, ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. n. 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE, AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE IN OGGETTO
DICHIARA
1.	che il partecipante (o il raggruppamento nel suo insieme) possiede un’esperienza, almeno triennale, svolta nel periodo 1.1.2000-31.12.2009, nell’ambito dei servizi rivolti ai cittadini migranti per altri enti pubblici o soggetti privati, con specificazione degli importi che non devono risultare complessivamente inferiori ad euro 400.000,00 I.V.A. esclusa

     Indicare le caratteristiche dell’esperienza svolta:
Committente
(nome, indirizzo e tipologia)	Tipologia dei servizi offerti	Periodo	Valore economico del contratto/convenzione	
				
2.	di avere la disponibilità giuridica riconducibile ad un titolo derivante da accordo scritto/contratto delle seguenti unità immobiliari per civile abitazione da adibire esclusivamente all’accoglienza di 45 R.A.R.U. del progetto territoriale di Prato, con esclusione di alloggi con destinazione ricettiva. [compilare la seguente scheda per ciascuna struttura di accoglienza situata nel territorio dei Comuni di Prato, Bagno a Ripoli (FI), Carmignano (PO), Poggio a Caiano (PO), San Casciano in Val di Pesa (FI) e Vaiano (PO) secondo le specifiche tecniche contenute nell’art. 2 dell’allegato 1]

Civile abitazione 	
Comune di ……….	
	
Indirizzo 	
	
Proprietà dell’abitazione	
	
N.° posti nell’abitazione	
	
Tipologia beneficiari nell’abitazione	
	
N.° camere da letto 
Indicare per ciascuna camera il n. posti	
	
N.° servizi igienici	
	
Spazi comuni previsti	
	
Assenza barriere architettoniche 	
	
Collocazione dell’abitazione	
	
Eventuale distanza della struttura dal centro urbano
	  □      da 0 m. 500 m.	
	  □      da 501 m. 1000 m.	
	  □      da 1002 m. a 2000 m.	
Distanza tra l’abitazione e la prima fermata utile per mezzo di trasporto pubblico 	  □      da 0 m. 500 m.	
	  □      da 501 m. 1000 m.	
	  □     da 1002 m. a 2000 m.	
Frequenza oraria mezzi pubblici	  □      da 0' a 15'	
	  □      da 16’ a 30'	
	  □      da 31' a 1 ora	
	  □      più di 1 ora	

Eventuali annotazioni		

2.1	 inoltre, che i proprietari delle abitazioni non si trovino in una situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione;

3.	che l’ente/associazione/soggetto giuridico (ove previsto dalla natura giuridica del soggetto) 
(indicare il caso che interessa)
 è iscritto/a al n. …………................... del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di ..................................................... dal …..........…………........, con durata prevista fino al……………………………………… ed esercita l’attività di: ……………………………..
(in caso di raggruppamento/consorzio, indicare per ciascun partecipante, ove prevista dalla natura giuridica) 
 è iscritto/a nel registro delle organizzazioni di volontariato di cui alla L. n. 266/1991 di………………………… n. iscrizione ………………..del ……………………..
 è iscritto/a nel registro delle Associazioni di Promozione Sociale di cui alla L. n. 383/2000, di………………………… n. iscrizione ……………….. del ……………………..
 è iscritto/a all’Albo delle Cooperative Sociali di cui alla L. n. 381/1991, di………………………… n. iscrizione ……………….. del ……………………..
 ha la propria sede legale in una regione nella quale non sono state ancora emanate le norme di attuazione delle predette leggi, ed è in possesso dei requisiti richiesti dalla normativa nazionale per l’iscrizione (specificare l’ubicazione della sede legale)……………………………………….

(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza)………………………………………………..

4.	 di essere in possesso di una sede operativa nella Provincia di Prato;
oppure 
 di impegnarsi a stabilirla entro trenta giorni dalla firma della convenzione;

5.	(per tutti) che non sussistono, a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che, anche in assenza nei miei confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

6.	che non sono state pronunciate a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità professionale;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
	[Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 5) e 6) vedi nota d) del presente modello]
7.	che il soggetto giuridico che rappresenta non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni  nel quinquennio precedente;
8.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n. 55;
9.	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere stati destinatari nell’ultimo biennio di provvedimenti interdettivi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;
10.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta amministrazione;
11.	l’inesistenza, a carico del soggetto giuridico, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
12.	di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente selezione, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di selezione;
13.	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
14.	che a carico del soggetto giuridico non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque non si trovi in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione;
15.	(solo nel caso che nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione della presente procedura di selezione ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico, ove presente, intendendo per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito le suddette cariche in Società/Associazioni che si siano fuse nella offerente) che nei confronti del Sig……………………….…………….……….nato a…………………………….…………il………………………cessato dalla carica di …………………………………….. in data………………………… non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna  divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale;
[In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione. In tal caso è fatto obbligo, pena l’esclusione, alla società/associazione partecipante di dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata].
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16.	che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita):
	
Nome e cognome	Data di nascita 	Luogo di nascita	

17.	 (per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
Nome e cognome	Data e luogo di nascita 	Carica Sociale	Scadenza	

				

18.	(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita):
	
Nome e cognome	Data	Luogo di nascita	

			

19.	(solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome cognome, data e luogo di nascita):
	
Nome e cognome	Data	Luogo di nascita	

			

e che i soci accomandanti sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di 
nascita):
	
Nome e cognome	Data	Luogo di nascita	

			

20.	(per tutti, ma solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i rappresentante/i legale/i........................................................................................................................................
		ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

21.	(per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente candidatura, il Sig. ...............................................................................................nato a .......................................... il ..................................... (C.F. .................................................................) nella sua qualità di ................................................. può impegnare il soggetto giuridico giusta procura generale/speciale in data ........................…………………………...... a rogito del Notaio .…....................................................................... rep. n. ................................;  

22.	di aver preso esatta conoscenza della natura della selezione e delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione della candidatura e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nel Bando di selezione, negli allegati 1 e 2  e negli altri documenti posti a base della presente procedura di selezione e di accettare integralmente le disposizioni in essi contenute;

23.	altresì, di accettare quanto esplicitamente previsto dall’art. 10 del bando di gara;

24.	di partecipare alla selezione (indicare il caso che interessa): 
	quale concorrente singolo; 
oppure (in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lettera d) del D. Lgs. n. 163/2006 già costituiti)
	quale raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio di concorrenti costituito, ai sensi dell’art. 34 comma 1 lettera d) del D. Lgs 163/2006, con atto del Notaio …………………………………………..………… in data …………..……………………….. rep.  ……………………………………………… formata dalle seguenti Associazioni/società (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Associazioni/società) che  svolgeranno rispettivamente i seguenti servizi (indicare i servizi di cui all’art. 5.1 del bando di gara e le eventuali attività aggiuntive di cui all’art. 3 dell’allegato 1):

Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale	Servizi che saranno erogati	

				

Con soggetto capogruppo …………………………………………………………avente sede in      
…………………………………………………………… 
oppure (in caso di soggetti di cui all’art. 34 del D. Lgs. n. 163/2006 non ancora costituiti ai   sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto decreto)

 quale raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio di concorrenti che, in caso di
individuazione, sarà costituito da: (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Associazioni/società) e che svolgeranno rispettivamente i seguenti servizi (indicare i servizi di cui all’art. 5.1 del bando di gara e le eventuali attività aggiuntive di cui all’art. 3 dell’allegato 1):

Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale	Servizi che saranno eseguiti	

				

Con soggetto capogruppo ……………………………………………………………..avente sede in ………………………………………………………………

25.	(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D. Lgs n. 163/2006) 
(indicare il caso che interessa)
  consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D. Lgs n. 163/2006;

  consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D. Lgs n. 163/2006;

e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali opera il divieto di partecipare alla selezione in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale) 

Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale	

			

26.	(per i raggruppamenti temporanei e consorzi non ancora costituiti) che le imprese che intendono costituirsi, si obbligano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa come sopra indicata quale capogruppo, la quale stipula la convenzione in nome e per conto proprio e delle mandanti; 

27.	(per tutti – contrassegnare alternativamente e completare con i dati richiesti a seconda del caso che ricorre) 
 di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di selezione; 
	
 di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con il partecipante alla presente selezione avente Ragione Sociale _____________________________ e Codice Fiscale _____________________________ e di aver formulato autonomamente l’offerta;

28.	(per tutti) di non partecipare alla selezione in più di un’associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla selezione in associazione o consorzio; 

29.	(indicare il caso che interessa) 
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell’Amministrazione, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme di cui alla L. 68/1999;
oppure
  di non essere assoggettato agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla L. n. 68/1999, in quanto (specificare motivo) : ………………………………………………………

30.	che il soggetto giuridico, ai sensi dell’art. 86, comma 3 bis del D. Lgs. n. 163/2006, ha adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;                                                    

31.	(per tutti) che il soggetto giuridico, ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., non si avvale di piani individuali di emersione ovvero che il periodo di emersione si è comunque concluso;

32.	(per tutti) che l’Associazione/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale) 

Posizione	Sede di:	Matricola nr.	
INPS			
INAIL			
		
ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti; 
e che applica il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro…………..............................e
che ha la seguente dotazione di personale:
⁪	Da 0 a 5 	⁪	Da 6 a 15	⁪	Da 16 a 50	⁪ 	Da 51 a 100
⁪	Oltre 100

33.	che il numero di fax per eventuali comunicazioni relativamente alla presente selezione è il seguente: ___________________________ e di sollevare l’A.C. da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 

DICHIARA ALTRESI’

di mantenere valida la candidatura per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa; 

di impegnarsi, in caso di individuazione, a designare e a comunicare all’A.C entro il termine 
di giorni 5 dalla ricezione della comunicazione, il nominativo del referente e degli operatori impiegati, nonché a trasmettere copia dei relativi curricula vitae; 

ATTESTA
di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003. A tali fini autorizza il trattamento da parte dell’A.C. 

Luogo e data _______________

				     	      	 Timbro dell’associazione/ente/consorzio/soggetto giuridico
								firma del  legale rappresentante

								____________________________	
NOTA BENE:
a)	Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del partecipante dalla selezione. 
b)	Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla selezione, da tutti i legali rappresentanti della società/associazione. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla selezione.
c)	Nel caso di raggruppamento temporaneo di impresa o consorzio non ancora costituito, il modello deve essere presentato e sottoscritto da tutti i legali rappresentanti di ciascun soggetto che costituirà il predetto raggruppamento/consorzio a pena d'esclusione. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla selezione.
d)	 Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 5 e 6 devono essere personalmente rese, a pena di esclusione dalla selezione, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs. 163/2006 e cioè: 
a.	dal titolare  e direttore tecnico (ove presente) se si tratta di impresa individuale,
b.	da ogni socio e dal direttore tecnico (ove presente) e se si tratta di società in nome collettivo; 
c.	dal socio accomandatario e dal direttore tecnico (ove presente) se si tratta di società in accomandita semplice; 
d.	da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico (ove presente) se si tratta di società di altro tipo o consorzio.
Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 5 e 6, qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può riprodurre le pagine 1 e 2 del presente modello fino alle dichiarazioni di cui ai punti 5 e 6 comprese, compilare, sottoscrivere tali documenti ed allegare fotocopia di proprio documento di identità.
e)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla selezione l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
f)	ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, si informa che i dati forniti dai partecipanti nel procedimento di selezione saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla selezione stessa e per l’eventuale successiva stipula della convenzione conseguente all’individuazione del soggetto partner e gestore dei servizi rivolti ai R.A.R.U.