Title: Modello A. Domanda di partecipazione alla gara per l'affidamento del servizio educativo individuale per minori con difficoltà socio-relazionali. (2009)
Subject: Modello A. Domanda di partecipazione alla gara per l'affidamento in appalto del Servizio Educativo Individuale per minori con difficoltà socio-relazionali (2009)
Author: Comune di Prato - Settore Politiche Sociali
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Company: Comune di Prato
Keywords: domanda di partecipazione SEI Servizio Educativo Individuale

Comune di Prato
Settore Politiche Sociali

MODELLO A)
Domanda di partecipazione

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO EDUCATIVO INDIVIDUALE.

IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O DI CONSORZIO, ORDINARIO DI CONCORRENTI GIÀ’ COSTITUITI O DA COSTITUIRE, DOVRA’ ESSERE PRESENTATA UNA ISTANZA E DICHIARAZIONE PER CIASCUNA IMPRESA RAGGRUPPATA/RAGGRUPPANDA O CONSORZIATA/CONSORZIANDA.

Domanda di partecipazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.

Io sottoscritto …………………………………………………….…………………………, nato a ………………………………….………………….. il ………………………………… nella mia qualità di ……………….………………………….. (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. ……………….. del …………………., autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Società …………….……..…………………….……………..……………….…………………, forma giuridica ……………………………….…………..…….……. codice fiscale ………..……………..……………, partita I.V.A. ……………………….………………, con sede legale in …………………….…………..
……….…… ……Via/P.zza …………………………………………….….……………… n. ………… telefono ………………………..……..……. Fax (obbligatorio) …………………….…………………..

CHIEDO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO ED A TAL FINE, ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO DICHIARO

Specificare il caso che ricorre fra quelli previsti dall’art. 34 comma del CODICE:

A) di partecipare alla gara quale:

•	 impresa singola; 
•	Consorzio ex lett. b)
Che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
………...…..……………………..……………………..……………………..……………………………..
………...…..……………………..……………………..……………………..……………………………..
•	Consorzio stabile ex lett. c)
Che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
………...…..……………………..……………………..……………………..……………………………..
………...…..……………………..……………………..……………………..……………………………..

B) di partecipare alla gara quale membro del:
•	raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d)
•	consorzio ordinario di concorrenti ex lett. e)
•	soggetto ex lett. f)
costituito, ai sensi dell’art. 34 D.lgs 163/06, con atto del Notaio …………………………..………….…………. in data …………….……….. rep. …………..………… formato dalle seguenti Imprese (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Imprese):……………………...………………………………………….……………..…………………... 
…………..……………………..……………………..………….…………………..………………………
………...…..……………………..……………………..……………………..……………………………..
…………..…………...…………..……………………..……………………..……………………………..
con Impresa capogruppo …………..……………………..…………………..…………… avente sede in …………..……………………..……………………………………………………………………….……
e che, nell’ambito del raggruppamento/Consorzio, le imprese svolgeranno rispettivamente le seguenti parti del servizio (indicare la parte del servizio che svolgerà ciascuna componente dell’ATI o del Consorzio) 

Nominativo Impresa | Parte del servizio svolta e relativa percentuale
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 del D.lgs 163/06 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto Decreto

C) di partecipare alla gara come membro del:
•	raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d)
•	consorzio ordinario di concorrenti ex lett. e)
che in caso di aggiudicazione, sarà costituito da (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Imprese):……………………………………………………………………………………….
…………..……………………..……………………..……………………..…...…………………………..
…………..……………………..……………………..………………...……..……………………………..
…………..……………………..……………………..………………...……..……………………………..
con Impresa capogruppo …………..…………………………………………..…………… avente sede in …………..……………………..………………………………………………………………...………….;

- che, nell’ambito del raggruppamento/Consorzio, le imprese svolgeranno rispettivamente le seguenti parti del servizio (indicare la parte del servizio che svolgerà ciascuna componente dell’ATI o del Consorzio) 
Nominativo Impresa | Parte del servizio svolta e relativa percentuale

- che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese sopra indicate e componenti il raggruppamento conferiranno mandato speciale con rappresentanza all’Impresa designata quale capogruppo

1) che l’IMPRESA/SOCIETA’ è iscritta al n. ……………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di …………………………..……… dal ………………………………, con durata prevista fino al ……………………………… ed esercita l’attività di…………………………………………….. …………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………………
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).

2) che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza ):
...............................................................................……….........................................................................................................………...................................................................................................................………...........
...............................................................................………..................................................................................
3) che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
...............................................................................……….........................................................................................................………...................................................................................................................………...........
...............................................................................………..................................................................................
In caso di società in nome collettivo che i soci sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita):
...............................................................................……….............................................................................................................................................................………..............................................................................
In caso di società in accomandita semplice che i soci accomandatari sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
...............................................................................……….............................................................................................................................................................………..............................................................................
e che i soci accomandanti sono i Sig.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4) (solo in caso di firma congiunta) che il/i seguenti/i legale/i rappresentante/i:
...............................................................................……….........................................................................................................……….........................................................................................................………....... .......................………...................................................................................................................………...........
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
...............................................................................……….........................................................................................................……….........................................................................................................………....... .......................………...................................................................................................................………...........

5) (solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig.…………………………………… nato a …………………………………… il ……………………… (C.F. ……………...………………) nella sua qualità di …………………………….…………………… può impegnare l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data …………………………… a rogito del Notaio ………………	
………………………………………………………… rep. n. ………………………………;

6) che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che, anche in assenza nei miei confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre1981, n. 689.

7) che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale.
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
...............................................................................……….........................................................................................................………...................................................................................................................………...........
...............................................................................………..................................................................................
 [Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 6) e 7, vedi nota a) in calce al presente modello]

8) che l’Impresa/Società non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

9) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n.55;

10) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere sottoposti a provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs n.81/2008;

11) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate precedentemente da codesta stazione appaltante;

12) l’inesistenza, a carico dell’Impresa/Società, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;

13) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;

14) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;

15) che a carico dell’Impresa/Società non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque l’Impresa/Società non si trova in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione; 

16) (solo nel caso che nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante intendendosi per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito le suddette cariche in Imprese che si siano fuse nell’Impresa concorrente)
che nei confronti del Sig ……………………………………….…………………………………….. nato a ……………………………………… il …………………………………… cessato dalla carica di …………………………………….. in data ………………………… non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P.;
oppure
In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione ed allegare la documentazione atta a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata.
 (N.B. qualora la Commissione di gara valuti che i reati incidano sulla moralità professionale, il concorrente sarà escluso qualora non abbia dimostrato di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata)

...............................................................................………………………………………...........................
...............................................................................………………………………………...........................
...............................................................................………………………………………...........................

17) di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare integralmente tutte le condizioni poste negli atti di gara e cioè nel bando, nel disciplinare di gara parte integrante del bando stesso e nel capitolato speciale di appalto;

18) che l’impresa/società è in possesso di adeguata capacità economico-finanziaria comprovata da due idonee dichiarazioni bancarie o di intermediari autorizzati ai sensi della Legge 385/1993, che presenta insieme alla restante documentazione amministrativa;

19) che l’impresa/società ha negli ultimi 3 anni (dal 01.01.2006 al 31.12.2008) un’esperienza realizzando servizi analoghi a quelli oggetto della presente gara (servizio educativo individuale) a favore di amministrazioni o Enti pubblici e/o soggetti privati per importi pari almeno ad € 500.000,00 (cinquecentomila/00) Iva esclusa, come di seguito indicato:

Descrizione del servizio | Soggetto committente | Periodo del contratto | Importo del contratto dal 2006 al 2008

dal ________
al _________

dal ________
al _________

dal ________
al _________

dal ________
al _________

20) di aver giudicato i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l’offerta economica presentata.

21) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;

22) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara 
oppure
di essere in una situazione di controllo di cui all’art 2359 del Codice Civile con il concorrente alla presente gara avente ragione sociale …………………………………………………………. e C.F. …………………………………….. e di aver formulato autonomamente l’offerta

22) che l’impresa/società non partecipa alla presente gara in più di una associazione temporanea di concorrenti ovvero non partecipa alla presente gara in forma individuale qualora concorra alla gara medesima in associazione;

23) che l’Impresa/Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell’Amm.ne, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme di cui alla L 12/3/1999 n.68;
oppure

che l’Impresa/Società non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n.68, in quanto (specificare motivo)
...............................................................................………………………………………...........................
...............................................................................………………………………………...........................

24) che l’Impresa/Società ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;

! 25) di essere in possesso di una sede operativa nel Comune di Prato oppure non oltre km 10 dal centro della città di Prato, intendendosi per tale la sede Municipale sita in Piazza del Comune, 2;
oppure
! di impegnarsi a stabilirla entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione definitiva della gara;

26) che l’Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale):
POSIZIONE I.N.P.S.
Matricola________________________ Sede____________________ Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________
POSIZIONE I.N.A.I.L.
Cod. Ditta_________________________ P.A.T. _________________________ Dichiara di essere in regola con il pagamento dei premi assicurativi dovuti a tutto il _________________

27) di aver preso visione del Codice deontologico e degli appalti comunali, approvato dalla Giunta comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, consultabile sul sito www.comune.prato.it/economia/codice e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute.

28) di essere consapevole che l’Amministrazione aggiudicatrice, nel caso in cui l’aggiudicatario non costituisca la garanzia fideiussoria per l’esecuzione di cui all’art. 13.1 punto 2 del bando di gara, è legittimata a revocare l’affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria ed ad aggiudicare la concessione al concorrente che segue in graduatoria; 

29) che il numero di fax per eventuali comunicazioni relativamente alla presente gara è il seguente: ___________________________ e di sollevare la stazione appaltante da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 

30) che l’offerta è valida per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa; 

31) Di essere consapevole e di accettare che, ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, i dati forniti dall’Impresa nel presente procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara ed all’eventuale successiva stipula e gestione del contratto conseguente all’aggiudicazione dell’appalto.

Data ................................................
TIMBRO DELL’IMPRESA/SOCIETA’
FIRMADEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

NOTA BENE:
1)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 6 e 7 devono essere personalmente rese, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/06 e cioè: dal titolare e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di impresa individuale, da ogni socio e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se si tratta di società in accomandita semplice; da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal/i direttore/i tecnico/i (ove presente/i) se
si tratta di società di altro tipo o consorzio. Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 6 e 7 qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può riprodurre la prima pagina del modello stesso fino alle dichiarazioni di cui ai punti 6 e 7 compilare, sottoscrivere tale documento ed allegare fotocopia di proprio documento di identità.
2)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.
3)	ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.