PROCEDURA APERTA D.LGS 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO INERENTE LA POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE DEL PERSONALE DELLA POLIZIA MUNICIPALE 
MODELLO DI OFFERTA ECONOMICA

Assicurati totali                                 211

Nr. Assicurati in servizio	196    Premio annuo lordo pro-capite: Euro ……  x 196 Euro…….....

Nr. Assicurati in pensione	 15	  Premio annuo lordo pro-capite: Euro………x  15 Euro………....

Totale Premio annuo lordo:      	Euro  …………..

Quota massima di ritenzione      100 %

In caso di partecipazione in coassicurazione indicare di seguito :
nominativo dell’Impresa delegataria

Quota di ritenzione del rischio dell’Impresa delegataria :___________%

Nominativo della/e Impresa/e delegante/i

      Quota di ritenzione del rischio della Impresa/e delegante/i :__________%

DATA _____________  

TIMBRO E FIRMA del legale rappresentante o di altra persona munita dei poteri di rappresentanza
In caso di coassicurazione timbro e firma delle imprese rientranti nel riparto

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