Title: Domanda di partecipazione alla gara servizi assicurativi per polizia municipale
Author: Comune di Prato
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PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO INERENTE LA POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE PER IL PERSONALE DELLA POLIZIA MUNICIPALE PER IL PERIODO 30.06.2009/31.12.2010  (GARA N. 499 ).
Modello di autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.

Io sottoscritto …………………………………………………………………………………… nato a ………………………………….………………….. il ………………………………… nella mia qualità di …………………………………………….. (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ……………….. del ………………., autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società …………..…………………..……………….……………………………….., forma giuridica …………………………………………………. codice fiscale ………..…………………………, partita I.V.A. ………….………………, con sede legale in …………………….……………………… Via/P.zza ………………………………………………………….……………… n. …………….…… telefono …………………………. Fax (obbligatorio) ………………………..

CHIEDO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO ED A TAL FINE DICHIARO, ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI  PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI  IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO

_(specificare _il _caso _che _interessa):
⁪  A) di partecipare alla gara quale impresa singola;

⁪ B) di partecipare alla gara quale raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito, ai sensi dell’art. 34 D.lgs 163/06, con atto del Notaio ………………………………. in data …………….……….. rep. …………..………… formato dalle seguenti Imprese (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Imprese):
…………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………………..…..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………..…
con Impresa capogruppo …………..……………………..……………………..…………… avente sede in …………..……………………..………………………………………………. 

e che, nell’ambito del raggruppamento, le imprese svolgeranno rispettivamente le seguenti parti del servizio (indicare la parte del servizio che svolgerà ciascuna componente dell’ATI)

nominativo impresa | parte del servizio svolto

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 del D.lgs 163/06 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto Decreto

⁪ C) di partecipare alla gara quale raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti, che in caso di aggiudicazione, sarà costituito da (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Imprese):

…………..……………………..……………………..……………………..……………..………..……………………..……………………..……………………..…………………….…..……………………..……………………..……………………..……………………..….………….………..……………………..……………………..……………………..……………………..……..………………..………….…………..……………………..……………………..……………………..………………
con Impresa capogruppo …………..……………………..……………………..…………… avente sede in …………..……………………..……………………………………………….; 

- che, nell’ambito del raggruppamento/Consorzio, le imprese svolgeranno rispettivamente le seguenti parti della fornitura (indicare la parte della fornitura che svolgerà ciascuna componente dell’ATI o del Consorzio)
nominativo impresa | parte del servizio svolto

- che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese sopra indicate e componenti il raggruppamento conferiranno mandato speciale con rappresentanza all’Impresa designata quale capogruppo 
⁪ D) di partecipare alla gara quale Impresa riunita in coassicurazione con le seguenti Imprese ( indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Imprese):
     ………………………………………………………………………………………………………..
     ………………………………………………………………………………………………………..
     ………………………………………………………………………………………………………..
     ………………………………………………………………………………………………………..
     Con Impresa delegataria………………………………………avente sede in……………………….   

1)	che l’IMPRESA/SOCIETA’ è iscritta al n. ……………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di …………………………..……… dal ………………………………, con durata prevista fino al ……………………………… ed esercita l’attività di ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).

2)	 che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza ):
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................

3)	 che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................

4)	(solo in caso di firma congiunta) che il/i seguenti/i legale/i rappresentante/i:
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................

ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
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5)	(solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig. …………………………………………… nato a …………………………………………….. il ……………………… (C.F. ……………………………………) nella sua qualità di …………………………….…………………… può impegnare l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ……………………………… a rogito del Notaio ……………………………… rep. n. ………………………………_;

6)	che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575;
7)	che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale.
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................
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[Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 6) e 7, vedi nota a) in calce al presente modello]
8)	che l’Impresa/Società non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
9)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n.55;
10)	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
11)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate precedentemente da codesta stazione appaltante;
12)	 l’inesistenza, a carico dell’Impresa/Società, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
13)	di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti , risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;
14)	 di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
15)	che a carico dell’Impresa/Società  non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione e che comunque l’Impresa/Società non si trova in alcun altra situazione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione; 
16)	(solo nel caso che nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante intendendosi per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito le suddette cariche in Imprese che si siano fuse nell’Impresa concorrente)
che nei confronti del Sig ………………………………………………………………………….. nato a ……………………………… il ……………………… cessato dalla carica di …………………………………….. in data ………………………… non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna  divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi  dell’art. 444 del C.P.P.;
	 [In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non  menzione. In tal caso è fatto obbligo, pena l’esclusione, all’impresa concorrente di dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata].
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_...............................................................................………..........................
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17)	di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare integralmente tutte le condizioni poste negli atti di gara e cioè nel bando, nel disciplinare di gara parte integrante del bando stesso e nel capitolato speciale di appalto;  

18)	che l’Impresa/Società è in possesso di adeguata capacità economico-finanziaria comprovata dai seguenti documenti riferentesi al triennio 2005-2006-2007 :
-	due idonee dichiarazioni bancarie o di intermediari autorizzati ai sensi della Legge 385/1993, ed allegate alla presente in originale o copia autenticata;
-	estratti di bilancio da cui risulti una raccolta premi lordi nel ramo malattia non inferiore complessivamente ad €. 160.000.000,00. 

19)	che l’Impresa/Società è in possesso di adeguata capacità tecnica consistente nell’aver realizzato nel triennio 2005-2006-2007, almeno 5 ( cinque) servizi assicurativi analoghi a quelli  della presente gara (e cioè servizi assicurativi inerente polizze sanitarie) a favore dei seguenti destinatari :
Soggetto pubblico/privato destinatario | Oggetto del servizio | Importo | Data

20)	che l’Impresa/Società è autorizzata, ai sensi della vigente normativa, all’esercizio dell’attività assicurativa oggetto della presente gara;
21)	indicare, a seconda del caso che interessa, la voce 21.A, o 21.B: 
       A. di essere in possesso di convenzione/i con Istituti sanitari ubicati nel territorio del Comune e/o della Provincia di Prato per le  prestazioni sanitarie indicate all’art. 3.1 lettera g) del disciplinare di gara ;
oppure   
       B. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a convenzionarsi con Istituti sanitari ubicati nel territorio del Comune e/o della Provincia di Prato per le prestazioni sanitarie di cui al citato art. 3.1 lettera g) del disciplinare di gara non oltre 30 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di aggiudicazione definitiva a pena di decadenza della stessa aggiudicazione;
22)	che, con riferimento a quanto previsto dall’art 2359 del Codice Civile, non hanno presentato offerta per il presente appalto altre Imprese nei confronti delle quali esistano rapporti di controllo con la sottoscritta impresa o che comunque siano riconducibili alla sottoscritta impresa mediante intrecci tra organi amministrativi o tecnici con poteri di rappresentanza o mediante quant’altro sia comunque idoneo a determinare la riconducibilità ad un medesimo centro decisionale;

23)	che l’impresa/società non partecipa alla presente gara in più di una associazione temporanea di concorrenti ovvero non partecipa alla presente gara in forma individuale qualora concorra alla gara medesima in associazione.

 - indicare, a seconda del caso che  interessa, la voce 24.A o 24.B 

	24 A) che l’Impresa/Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell’Amm.ne, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme di cui alla L 12/3/1999 n.68; 

OPPURE

24 B) che l’Impresa/Società non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n.68, in quanto (specificare motivo)
_...............................................................................………..........................
_...............................................................................………..........................

25)	che l’Impresa/Società ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza   previsti dalla normativa vigente.

26)	che l’Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di piu’ iscrizioni indicare la principale):

POSIZIONE I.N.P.S.

Matricola________________________                Sede____________________ 
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________

POSIZIONE I.N.A.I.L.

Cod. Ditta_________________________             P.A.T. _________________________
Dichiara di essere in regola con il pagamento dei premi assicurativi dovuti  a tutto il
 _________________

27)	di aver preso visione del Codice deontologico e degli appalti comunali, approvato dalla Giunta comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, consultabile sul sito: www.comune.prato.it/economia/codice e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute.

28)     Di essere consapevole e di accettare che, ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, i dati forniti dall’ Impresa nel presente procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara ed all’eventuale successiva stipula e gestione del contratto conseguente all’aggiudicazione dell’appalto.

Data _................................................
TIMBRO DELL’IMPRESA/SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

a)	Al presente modello ( ovvero altro stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno ovviamente essere presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai  punti 6 e 7 devono essere personalmente rese, a pena di esclusione dalla gara sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.l.g.s 163/06 e cioè:
-	In caso di impresa singola: dal titolare e dal Direttore tecnico;
-	In caso di Società in nome collettivo : da ciascun socio e dal Direttore tecnico ;
-	In caso di Società in accomandita semplice : da ciascun socio accomandatario e dal Direttore tecnico;
-	Per altro tipo di Società : da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal Direttore tecnico
Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 6 e 7 qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può  compilare il modello allegato 1 bis al disciplinare di gara , sottoscrivere e allegare copia, ancorchè non autenticata, di un proprio documento di identità .Si intende che l’utilizzo del modello all. 1 bis è una modalità agevolativa per rendere le dichiarazioni di cui trattasi, dichiarazioni delle quali si ribadisce comunque l’obbligatorietà, a pena di esclusione dalla gara.

b)	In caso di coassicurazione o raggruppamento temporaneo di imprese, il presente modello dovrà essere presentato e sottoscritto da ciascuna impresa coassicurata, o facente parte della costituenda o costituita ATI. Come già precisato, al presente modello ( ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) dovrà essere allegata copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione del documento di identità del dichiarante costituirà motivo di esclusione dalla gara
c)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello.

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO SERVIZIO ASSICURATIVO INERENTE LA  POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE PER IL PERSONALE DELLA POLIZIA MUNICIPAE

ALLEGATO 1 BIS ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

IO SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________

NATO A _______________________________________________ IL ________________________________ 

IN QUALITA’ DI ( specificare la carica sociale)
__________________________________________________________________________________________

DELLA  IMPRESA/SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) ____________________________________

ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI  PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI  IVI INDICATE, NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO

DICHIARO

-	che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione  di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575;

-	che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità  che incidono sulla moralità professionale.

(In caso contrario indicare di seguito tutte  le risultanze  del  casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
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TIMBRO DELL’IMPRESA/ SOCIETA’ E FIRMA DELL’AMMINISTRATORE

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N.B.    Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara dell’Impresa/Società della quale il dichiarante fa parte.