Title: Formazione elenco Imprese per procedure ristrette semplificate anno 2009 - modello di domanda di iscrizione per imprese singole
Author: Comune di Prato
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MODELLO DA UTILIZZARE DA IMPRESA SINGOLA

Al Comune di Prato
Ufficio Protocollo Generale
Piazza del Pesce n. 9 – 59100 PRATO

DOMANDA DI ISCRIZIONE, PER L’ANNO 2009, NELL’ELENCO DELLE IMPRESE CHE INTENDONO ESSERE INVITATE ALLE GARE D’APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA.
Modello di autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.

Io sottoscritto _-------------------------------------------------------------------------------------
nato a_-------------------------------------------------------- il _-----------------------------------
legale rappresentante dell’Impresa/Società_----------------------------------------------------------
forma giuridica _------------------------------ codice fiscale _---------------------------------------
con sede legale in _------------------------------------------------------ _(C.A.P.) _----------------
_Provincia _-------------- _Via/Piazza------------------------------------------------------------
_telefono-----------------------------------------------fax---------------------------------------
_indirizzo _e-mail---------------------------------------------------------------------------------

eventuale recapito al quale chiedo siano inviate le comunicazioni inerenti la presente domanda nonché gli inviti alle gare di appalto (se diverso dalla sede legale):
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ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI  PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE

CHIEDO CHE L’IMPRESA DA ME RAPPRESENTATA SIA ISCRITTA NELL’ELENCO CITATO IN OGGETTO

(barrare le voci che interessano)
  1   	Per i lavori riconducibili a tutte le categorie e classifiche risultanti dall’attestazione SOA rilasciata all’impresa con validità durante il periodo di pubblicazione dell’Avviso in ordine al quale viene inoltrata la presente domanda.
(Nel caso si volesse scegliere per un’iscrizione nell’elenco limitatamente a qualcuna delle categorie e classifiche possedute ed attestate nella SOA, occorre allegare apposita dichiarazione in tal senso debitamente firmata). 

  2   	Per i lavori riconducibili alle seguenti categorie ed importi relativamente alle quali non è stata rilasciata attestazione SOA all’Impresa, ma per le quali dichiaro che l’Impresa/Società possiede i requisiti di qualificazione ex art. 28 D.P.R. 34/2000:

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A TAL FINE DICHIARO

1)  (solo nel caso in cui l’ impresa /Società partecipi ad uno a più Consorzi di qualsiasi tipo): che l’Impresa partecipa ai seguenti Consorzi:

_Denominazione:----------------------------------------------------------------------------

_Codice _Fiscale: _----------------------------------------------------------------------------	

_Denominazione:----------------------------------------------------------------------------

_Codice _Fiscale: _----------------------------------------------------------------------------	

2) (per tutti):  che l’Impresa/Società non si trova in nessuna delle cause di esclusione previste per l’esecuzione di lavori di importo pari a quello di cui si chiede l’iscrizione.

Data _-----------------------

                                                                                     TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
                                                                                    FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

AVVERTENZE:

a)	 al presente modello deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà la non accettazione della domanda e quindi il mancato inserimento nell’elenco cui la domanda stessa si riferisce. (Nel caso in cui per la presentazione della presente domanda sia necessaria la firma congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di non inclusione nell’elenco) 

b)	 il presente modello, debitamente compilato, sottoscritto ed accompagnato dalla copia del citato documento di identità, deve essere inviato a partire dal giorno 11/11/2008 al seguente indirizzo: COMUNE DI PRATO, Ufficio Protocollo Generale, Piazza del Pesce n. 9, 59100 PRATO e deve pervenire entro le ore 17.00 del 15/12/2008. Il modello può essere fatto pervenire tramite servizio postale, corriere, essere recapitato a mano ovvero inviato anche tramite telefax, esclusivamente al seguente numero: 0574/1837320; si invitano comunque le Imprese che utilizzano tale ultima modalità di trasmissione a chiedere conferma a questa Amministrazione (tel. 0574 1836034/1836035/1836392/1836028) dell’avvenuta ricezione del fax, non assumendo infatti l’Amministrazione stessa alcuna responsabilità in caso di mancata ricezione o illeggibilità del fax per inconvenienti tecnici; la conferma dell’avvenuta ricezione non implicherà alcuna valutazione circa l’ammissibilità della domanda.

c)	 Ove, nel corso dell’anno 2009, le disposizioni attualmente vigenti in tema di procedura ristretta semplificata dovessero subire modifiche tali da rendere necessarie integrazioni a quanto dichiarato nel presente modello, questa Amministrazione darà le necessarie indicazioni tramite avviso pubblicato all’Albo Pretorio del Comune e sul sito internet: http://www.comune.prato.it/servizicomunali/gare .