Title: ALLEGATO 1
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Company: Comune di Prato

PUBBLICO INCANTO PER AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO

ALLEGATO 1

Marca da Bollo
€. 14,62

									AL  COMUNE DI PRATO

OGGETTO: PUBBLICO INCANTO PER AFFIDAMENTO SERVIZIO DI BROKERAGGIO 
                       ASSICURATIVO.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
(nome e cognome)
Nato a __________________________________________________________________________
(luogo e data di nascita)
Residente in: Via/Piazza ____________________________________________________________
	           Comune _________________________________________ Prov. _______________

Legale rappresentante dell’ impresa__________________________________________________
Con sede in : Via/Piazza ____________________________________________________________
	           Comune __________________________________________ Prov. ______________
		Partita I.V.A. ________________________ C. F. ____________________________
		Tel n. ___________________ FAX ____________________ E-mail ____________
con espresso riferimento alla impresa che rappresenta

C H I E D E 

di partecipare alla gara, mediante pubblico incanto, per l’appalto del servizio di brokeraggio assicurativo indicato in oggetto, come:

A) SINGOLO CONCORRENTE

o, in alternativa,

B) RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE COSTITUITO o COSTITUENDO,  COSI’ COMPOSTO:

 IMPRESA CAPOGRUPPO o IMPRESA INDICATA  COME CAPOGRUPPO
__________________________________________
   	 IMPRESA  MANDANTE 
	___________________________________
	IMPRESA  MANDANTE 
	___________________________________

impegnandosi, in caso di partecipazione in raggruppamento e di aggiudicazione dell’appalto, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 11 del D.lgs 157/95 e successive modifiche ed integrazioni. In proposito specifica , come di seguito, le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese costituenti il raggruppamento:
IMPRESA CAPOGRUPPO o IMPRESA INDICATA  COME CAPOGRUPPO
__________________________________________
   	 IMPRESA  MANDANTE 
	___________________________________
	IMPRESA  MANDANTE 
	___________________________________

Cio’ posto, ai sensi degli artt. 46 e47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,  le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
 
A T T E S T A

1.	   di aver preso visione di tutta la documentazione relativa alla gara;
2.	. di aver preso visione dell’esatto contenuto del servizio di cui si tratta e di accettare  integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni e le modalità per il suo svolgimento come previste nel relativo capitolato speciale e nel disciplinare di gara;

D I C H I A R A

1.	☐ che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A di _________________________ 
(ovvero nel corrispondente registro professionale dello stato di appartenenza -  art. 21 Direttiva 93/36 CEE) per attività corrispondente ai servizi da eseguire con i seguenti dati:
a)	numero d’iscrizione _________________________________________________________
b)	data d’iscrizione ____________________________________________________________
c)	forma giuridica    ___________________________________________________________
d)	denominazione _____________________________________________________________
e)	sede legale e oggetto dell’attività_______________________________________________
f)	generalità dei componenti, con indicazione del codice fiscale e del ruolo rivestito 

2.	☐ che l’Impresa è iscritta all’Albo dei mediatori di assicurazione di cui alla legge 28.11.1984 n. 792 (da almeno cinque anni antecedenti la data di scadenza del termine per la presentazione dell’offerta);

3.	  ☐ che l’istituto/i di credito in grado di attestare la capacità finanziaria dell’impresa è/sono  il/i seguente/i: 

     e di impegnarsi a trasmettere, in caso di aggiudicazione, la/e relativa/e referenza/e rilasciata/e.
	
4.	☐ di possedere  Polizza assicurativa con massimale pari ad almeno € 2.500.000,00 a garanzia della responsabilità professionale verso terzi della Società nonché dei suoi dipendenti e/o collaboratori anche occasionali, stipulata ai sensi dell’art. 4, comma 1, lett G) della L. 792/84; ed attesta i seguenti dati:
-   Nr. Polizza Assicurativa di RC _________________________________________________
-   Compagnia Assicurativa  _____________________________________________________

e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a tenere in essere detta polizza per tutta la durata del contratto;

5.	☐ di aver prestato incarico di brokeraggio assicurativo, nell’ultimo triennio antecedente la data di scadenza del termine per la presentazione dell’offerta, almeno con 15 (quindici) enti locali costituiti da comuni capoluogo di provincia e/o da amministrazioni provinciali ( in caso di ATI vedi punto E) del disciplinare di gara).
      
6.	☐  sussistenza degli ultimi tre bilanci disponibili presentanti almeno il pareggio economico;  

7.	☐ inesistenza delle sanzioni interdittive di divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi delle vigenti disposizioni legislative;

8.	☐ Inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di appalto previste dall'art. 12 del D.Lg. n. 157/1995 e successive modifiche; ciascun  requisito deve essere posseduto, in base alla natura dello stesso, dall’impresa concorrente,  dal legale rappresentante,  dagli amministratori  e dai soggetti muniti di rappresentanza  e cioé :
-	non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata,di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono stabiliti, non avere a proprio carico in corso un procedimento per dichiarazione di una di tali situazioni, di non versare in stato di sospensione dell’attività;
-	non avere a proprio carico sentenza di condanna passata in giudicato ovvero sentenza di applicazione della pena richiesta ex art. 444 c.p.p per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
-	non aver commesso un errore grave accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice;
-	essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
-	essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 

9.	☐ Inesistenza di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative di cui alla L. n. 575/1965 e successive modifiche e integrazioni in materia di normativa antimafia a carico dei legali rappresentanti dell’impresa ;

10.   ☐ Inesistenza di alcun rapporto di controllo di qualsiasi natura, di cui all'art. 2359 c.c., con altre imprese concorrenti, ;

11.	☐ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili secondo quanto disposto dall’art. 17 della L. 68/99
oppure in alternativa
   ☐ di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla suddetta Legge.

12.  ☐ Ottemperanza agli obblighi in materia di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro, previsti dalla vigente normativa;

13.  ☐ di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001
oppure in alternativa
      ☐ di essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione è concluso.

14. ☐ applicazione a favore dei propri lavoratori dipendenti delle condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai vigenti contratti di lavoro (CCNL) e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare dette condizioni per tutta la durata del contratto. 

D I C H I A R A    I N O L T R E
☐ di non partecipare alla presente gara in più di un’associazione temporanea  e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione 

Luogo ___________________________
Data_____________________________
					Firma del Legale Rappresentante

Il presente modello  va sottoscritto dal legale rappresentante dell’Impresa e ad esso va allegata, a pena di esclusione dalla gara,  la copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore.